Documento Ébola

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La Enfermedad por Virus Ebola (EVE) es una infección por un filovirus altamente contagioso que se trasmite a través del contacto con sangre y fluidos corporales de la persona infectada (saliva, heces, orina, sudor, vómitos). Se presenta con los síntomas de fiebre, cefalea, dolores musculares, vómitos y diarreas severos, así como manifestaciones hemorrágicas no explicadas, pudiendo desembocar en shock y fallo multiórganico y condicionando una alta mortalidad de los individuos infectados. En los brotes detectados en África desde el año 1976, la mortalidad de esta enfermedad supera el 70%.

La enfermedad por Virus Ebola (EVE) plantea un nivel de riesgo muy bajo para la población europea, incluida España. Hasta febrero de 2015 se han tratado 18 pacientes con EVE fuera de África. En todos los casos se trataba de profesionales sanitarios o misioneros que fueron contagiados mientras atendían a enfermos con EVE en África, o enfermeras contagiadas en Europa y EEUU al tratar a estos pacientes previamente mencionados. Sin embargo, no se ha detectado ningún caso en viajeros no sanitarios de regreso a Europa procedentes de países afectados, ni en el brote epidémico actual ni tampoco en los brotes anteriores. No obstante, ante esa potencial posibilidad y/o la situación excepcional de un caso accidental durante la atención a un paciente ingresado en España, se han puesto en marcha en nuestro país los correspondientes procedimientos de vigilancia epidemiológica y protocolos preventivos. A día de hoy, el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud ha designado siete centros de referencia a nivel nacional para el tratamiento de los casos confirmados de EVE, estableciéndose los correspondientes protocolos de actuación y derivación a cada uno de ellos en caso de existir un caso confirmado de enfermedad en nuestro país. Estos Centros se localizan en Cataluña (Hospital Clinic i Provincial Barcelona), Madrid (Hospital La Paz), Aragón (Hospital Royo Villanova), Andalucía (Hospital Virgen del Rocío), Canarias (,Hospital Ntra. Sra. de la Candelaria), Comunidad Valenciana (Hospital La Fe) y País Vasco (.Hospital Universitario Donostia).

AFECTACION RENAL EN EVE: En el curso de la enfermedad, un alto porcentaje de pacientes acaba presentando un cuadro de Fracaso Renal Agudo (FRA) en distinto grado. La etiología de este FRA es multifactorial. Por un lado, el cuadro clínico de vómitos y diarreas masivos causan un dramático estado de hipovolemia, a lo que se suma una significativa respuesta inflamatoria a la infección, que condiciona un incremento en la permeabilidad capilar y descenso en la albúmina sérica, que a su vez conduce a la depleción del volumen plasmático efectivo de forma similar a cualquier otro cuadro séptico. A este escenario se suman las alteraciones en la coagulación que presentan estos pacientes que favorecen tanto la diátesis hemorrágica como la aparición de un cuadro de coagulación intravascular diseminada y/o microangiopatía trombótica asociada a la consiguiente afectación renal. Además el virus puede infectar células tubulares y causar daño histólogico directo, contribuyendo todos estos factores a la instauración del cuadro de FRA.

La aparición de FRA es un factor determinante de mal pronóstico en estos pacientes, lo que hay que tener en cuenta a la hora de manejarlos. En primer lugar, y al igual que en otros pacientes críticos, es fundamental conocer el riesgo potencial para desarrollarlo e instaurar todas las medidas preventivas oportunas: asegurar la reposición adecuada de volumen, corregir las alteraciones hidroelectrolíticas y del equilibrio acido- base, evitar el uso de fármacos nefrotóxicos, etc …

INDICACION DE TRATAMIENTO RENAL SUSTITUTIVO: Una vez se instaura el FRA puede surgir plantearse la indicación de realizar terapia sustitutiva renal (TRS). La complejidad de la técnica de diálisis y la premisa de minimizar los riesgos de contagio de los profesionales que atiendan a estos pacientes, nos puede plantear dudas sobre si se debe instaurar este tratamiento y, llegado el caso, como debemos llevarlo a cabo.

Aunque una vez instaurado el FRA la mortalidad del cuadro reportada en África es muy elevada (en torno al 90%), los pocos pacientes sometidos a TRS en USA y Alemania han sobrevivido a la infección, y han recuperado función renal al alta hospitalaria. Por lo tanto, en base a estos resultados, la diálisis debe ser considerada como parte de la estrategia terapéutica de la EVE en el contexto de los países desarrollados. Las indicaciones de TRS en EVE no difieren de otros pacientes con FRA, considerando los potenciales riesgos y beneficios de aplicar la técnica, así como el pronóstico global del paciente. Antes de aplicar este tratamiento se debe asegurar que los centros responsables disponen de los recursos humanos y físicos adecuados para proporcionarlo de una forma segura tanto para el paciente como para los profesionales que la van a poner en práctica.

Los pacientes con EVE que precisen TRS son los pacientes con mayor riesgo potencial de trasmisión nosocomial de la infección, dado los elevado de la viremia (del orden de 1010 copias/ ml), y la relativa facilidad para el contacto del profesional con la sangre del paciente durante el desarrollo de la técnica. Como en toda la atención prestada a los pacientes con EVE, debe primar la seguridad de los profesionales minimizando al máximo las posibilidades de contagio, por lo que se seguirán estrictamente los protocolos de protección del personal desarrollados a tal efecto en cada uno de los centros. Todos los procedimientos deben estar cuidadosamente planeados y ensayados para evitar tomar decisiones en situaciones de urgencia o emergencia. En los centros de referencia se han habilitado boxes de aislamiento para tratar a los potenciales pacientes, y se sigue la política de minimizar el personal que contactará directamente con el hipotético paciente. Este personal ha de ser minuciosamente entrenado para disminuir al máximo los riesgos de contagio durante su desempeño profesional. El equipo de Nefrología de estos centros debería solamente contactar con el paciente en aquellos momentos y aspectos, relacionados con la técnica en sí, que no pueda llevar a cabo el enfermero habitual del enfermo.

ELECCION DE TECNICA: Proporcionar una diálisis adecuada es esencial para conseguir un buen pronóstico del FRA. A día de hoy no está claro que modalidad terapéutica puede aportar mayor ventaja en la supervivencia del paciente con FRA, por lo que a priori podrían usarse tanto técnicas continuas como intermitentes. Sin embargo, y aunque la modalidad de TRS intermitente puede ser aplicada en los pacientes con EVE, las terapias continuas resultan más seguras para el personal sanitario que las maneja. Por este motivo, la técnica utilizada en los casos publicados hasta ahora ha sido la Hemodiafiltración veno-venosa continua (HDFVVC) utilizando como acceso vascular un catéter transitorio.

La canalización del acceso venoso debe llevarse a cabo por profesionales experimentados preferentemente dirigidos por ecografía para reducir los riesgos derivados. Las recomendaciones internacionales señalan la vena yugular derecha y las femorales como ubicación recomendada. En general, creo que debe elegirlo el profesional que canalice la vía en función de su experiencia propia.

Aunque podría ser discutible, en el hipotético caso de que el paciente infectado padezca una enfermedad renal crónica en tratamiento con Diálisis Peritoneal, sería recomendable plantearse cambiar de técnica, dado que se desconoce la virulencia que pueda existir en el líquido peritoneal.

Ventajas de la técnica de TRS continua (TRSC) respecto a la intermitente (HDI):

o La técnica continua la puede administrar la misma enfermera de cuidados intensivos que suministre el resto de los cuidados al paciente, evitando la implicación en el tratamiento de nuevos profesionales.

o Si la máquina debe permanecer dentro del box de aislamiento durante todo el ingreso del paciente, la máquina de TRSC es más pequeña que la de HDI

o Según los protocolos desarrollados para atender los pacientes con EVE, se recomienda permanecer en el box de aislamiento solo el tiempo estrictamente necesario. La TRSC permite permanecer menos tiempo dentro de la habitación que la HDI.

o El uso de los sets integrados y las nuevas máquinas con sistemas cerrados para TRSC favorecen una menor manipulación de sangre y fluidos corporales del paciente por parte de los profesionales implicados, disminuyendo el riesgo de contagio. Clampar las dos líneas (arterial y venosa) antes de la desconexión del dializador puede ayudar a minimizar riesgos.

o La cantidad de efluente residual “contaminado” generada por la técnica continua es menor que el generado en la técnica intermitente (48-96 L/día vs 196 L/sesión de 4 horas)

Consideraciones a tener en cuenta:

- Sería recomendable usar la misma máquina para el paciente durante todo el ingreso. En el caso publicado por Connor et al (JASN 2014), cuando la situación clínica del paciente lo permitió se cambió a HDFVV usada de forma intermitente durante 6-12 horas diarias. Se siguió usando la misma máquina y no se involucró más personal en el tratamiento del paciente

- En el manejo de estos pacientes se indica restringir la extracción de fluidos biológicos para análisis para evitar riesgo innecesarios; habrá que contemplar la posibilidad de suplementar de forma empírica los trastornos hidroelectrolíticos que pudieran derivarse de la técnica (fósforo, magnesio, ..)

- Se debe ajustar la anticoagulación de forma individual en función del riesgo de sangrado o estado protrombótico del paciente y de la experiencia local, siempre buscando minimizar la exposición del profesional.

- Si el paciente continuara requiriendo tratamiento sustitutivo al alta hospitalaria habría que considerar algunos aspectos. El paciente podrá ser dado de alta cuando deje de detectarse RNA viral en sangre, tiempo variable en función de la severidad de la enfermedad, que suele ser aproximadamente un mes. No obstante, el RNA viral sigue detectándose en semen y orina durante un período posterior variable que puede llegar a tres meses, período en el cual se desconoce si el individuo puede ser contagioso. Parece razonable, mientras disponemos de más datos, que durante este período se mantengan, en las Unidades de Diálisis, medidas de aislamiento similares a las tomadas con los pacientes portadores de hepatitis B.

Manejo de los residuos:

La técnica de TRS genera gran cantidad de material potencialmente contagioso (dializadores, líneas sanguíneas, efluente residual,…). En base al tamaño y la masa del virión, se considera que no atraviesa el poro de las membranas convencionales de alto flujo y alta eficiencia. En las muestras de efluente residual procedente del paciente tratado por Connor et al (JASN 2014) no se objetivó material genético del virus en presencia de una carga viral moderada en sangre y orina. Estos hallazgos confirmarían, a priori, esta hipótesis, aunque habría que comprobar este hecho en más pacientes y en distintas fases de la enfermedad. En espera de nuevos datos y teniendo en cuenta que tampoco se puede excluir la posibilidad de una fuga en el dializador o de retrofiltración por exceso de presión en el circuito extracorpóreo, se recomienda manejar estos residuos como potencialmente contagiosos. Es absolutamente necesario que cada centro tenga planificada la manera en que se llevará a cabo su manipulación, para garantizar la seguridad de la toda la comunidad.

Tras la desconexión, la superficie de la máquina se debe limpiar con lejía o seguir las instrucciones recomendadas en cada hospital para la limpieza de superficies del box de aislamiento destinado a tratar estos pacientes. En condiciones normales, el circuito sanguíneo y del dializado son externos a la maquina; pero existen zonas donde el contacto con la sangre del paciente es posible en caso de un incremento de la presión en el circuito extracorpóreo (detector de presiones pre y post dializador). Finalmente, para la desinfección interna se seguirán las recomendaciones habituales de los fabricantes.

En resumen, un adecuado entrenamiento previo del personal implicado en el tratamiento de los pacientes afectos de EVE, con cumplimento estricto de los protocolos establecidos de seguridad, permite utilizar terapias continuas de TRS de forma segura y, por tanto, debe ser considerado como una opción de tratamiento viable para el cuidado de los pacientes con FRA infectados por virus Ebola. La modalidad terapéutica de TRS recomendada para estos pacientes sería TRSC, ya que proporciona las mayores ventajas para el paciente, los profesionales y la seguridad de la población. Sería recomendable el desarrollo de protocolos específicos de actuación en cada hospital en función de las disponibilidades de cada centro, que garanticen las respuestas a las posibles incidencias que acontezcan durante el tratamiento de estos pacientes. El desarrollo práctico de estos protocolos debería ser ensayado de forma periódica por el equipo sanitario designado para tratar el posible caso sí como por el equipo sanitario de reserva, bajo supervisión directa de personal con experiencia en el manejo de este tipo de pacientes, hasta que los procedimientos se desarrollen con soltura y sin incidentes.

LECTURAS RECOMENDADAS:

1- ASN: Frequently Asked Questions regarding Ebola Virus Disease and Dialysis. www.asn-online.org (acceso noviembre 2014)

2- http.//www.cdc.gov/vhf/ebola/index.html

3- hptt://www.cdc.gov/vhf/ebola/hcp/guidance-dialysis.html

4- http://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/ebola/docs/21.10.2014-Protocolo-de-actuacion-EVE-CISNS-CC_CEGE.pdf

5- http://www.cdc.gov/medi/releases/2014/fs1020-ebola-personal-protective-equipment.html

6- http://www.cdc.gov/vhf/ebola/hcp/environmental-infection-control-in-hospitals.html

7- Protocolo de Actuación frente a casos sospechosos de Enfermedad por Virus Ebola (EVE). Consejo Interterritorial, SNS. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Publicación 9 de octubre 2014.

8- Connor MJ, Kraft C, Mehta AK, Varkey JB, Lion GM, Crozier I, Ströher U, Ribner BS, Franch HA. Successful Delivery of RRT in Ebola Virus Disease. J Am Soc Nephrol. 2015 Jan;26(1):31-7.

9- Ruubin EJ, Baden LR. Out of Africa- caring for patients with Ebola. N Engl J Med. 2014 Dec 18;371(25):2430-2.

10- Lyon GM, Mehta AK, Varkey JB, Brantly K, Plyler L, McElroy AK, Kraft CS, Towner JS, Spiropoulou C, Ströher U, Uyeki TM, Ribner BS; Emory Serious Communicable Diseases Unit Clinical care of two patients with Ebola virus disease in the United States. N Engl J Med. 2014 Dec 18;371(25):2402-9.

11- Wolf T, Kann G, Becker S, Stephan C, Brodt HR, de Leuw P, Grünewald T, Vogl T, Kempf VA, Keppler OT, Zacharowski K. Severe Ebola virus disease with vascular leakage and multiorgan failure: treatment of a patient in intensive care. Lancet. 2014 Dec 19. pii: S0140-6736

12- Wolf T, Ross MJ, Davenport A Minimizing risks associated with renal replacement therapy in patients with Ebola virus disease. Kidney Int. 2015 Jan;87(1):5-7.