GESTIÓN DE LA CALIDAD EN NEFROLOGÍA - Estudio de Evaluación Global de Centros de HD

Antecedentes
En el año 2002 el Dr. Eduardo Parra obtuvo financiación competitiva del Instituto de la Salud Carlos III para desarrollar el trabajo “Estudio para la mejora de la calidad asistencial del proceso de hemodiálisis” (FIS 02/1581). El estudio consistió en la determinación semestral y durante tres años consecutivos en cuatro centros de hemodiálisis de una batería de indicadores de calidad (hemoglobina, dosis de diálisis, Ca y P plasmáticos, tipo de acceso vascular, ferritina y albúmina). Con los resultados semestrales se realizó Feedback y Benchmarking y se promovió la elaboración de Actividades de Mejora de la Calidad regladas en los centros con resultados subóptimos. Tras tres años de seguimiento, se observó una mejoría significativa en todos los indicadores excepto en el tipo de acceso vascular y la albúmina plasmática, y el conjunto de los centros se hizo más homogéneo. Los resultados se publicaron en Nefrología y en NephrologyDialysis and Transplantation (22,23)

Desarrollo
En el año 2007 obtuvo financiación para un nuevo proyecto que se realizó con centros que colaboran habitualmente con el Grupo de Gestión de la Calidad, “Estudio de evaluación global del proceso de hemodiálisis” (FIS 07/1091). El trabajo tenía el objetivo de evaluar los centros de hemodiálisis desde una perspectiva global, determinando su valor. El valor del centro es el beneficio obtenido por sus pacientes dividido por el coste del centro. El beneficio de los pacientes contemplaba: sus resultados basados en la evidencia médica (como la dosis de diálisis, el acceso vascular y otros); la mortalidad; morbilidad; Calidad de Vida Relacionada con Salud y la satisfacción de los pacientes. Este estudio ha generado tres publicaciones

En la primera publicación se incluyó el estudio de costes prospectivo de seis centros de HD, públicos y privados, siguiendo una metodología homogénea, donde más del 75% de los costes fueron costes directos. Se evidenció una diferencia significativa de costes entre centros que presentaban similares características demográficas y de morbilidad. Los resultados se publicaron en Nefrología (24).

La segunda publicación incluyó la metodología utilizada para determinar el beneficio de los pacientes, tal y como se ha descrito, condensándolo en una cifra única que reflejara los valores y preferencias de los principales agentes involucrados en el proceso de la hemodiálisis: pacientes, clínicos y gestores. La metodología se basa en el Análisis de Decisión Multi-criterio,y consiste esquemáticamente en la realización de tres ponderaciones secuenciales de cada uno de los indicadores por parte de los principales agentes (pacientes, clínicos y gestores), separadas por dos periodos de discusión, y su posterior agregación. Este estudio se publicó en la revista Nefrología (25).

Para la tercera publicación:
a) se realizó un ajuste de los datos demográficos y de comorbilidad entre los cinco centros del Grupo de Gestión de la Calidad que cumplieron todos los requisitos preestablecidos para ser incluidos en esta parte del estudio
b) se determinó con los resultados ajustados el beneficio de los pacientes, de acuerdo con la estructura establecida en el estudio de ponderación, en cada uno de los cinco centros;
c) se relacionó el beneficio de los pacientes con su coste medio, obteniéndose así el valor de cada centro (valor = beneficio de los pacientes / coste);
d) se realizó un análisis de sensibilidad que contempló una perturbación de hasta el 60% de las ponderaciones realizadas por los agentes para el cálculo del beneficio de los pacientes y de un 10% para los costes directos y un 30% para los indirectos;
e) se determinó un intervalo del valor de cada centro que contemplase un margen de incertidumbre en la metodología de ponderación.

Los resultados permitieron la determinación del valor de cada centro y evidenciaron la existencia de un efecto centro en relación al valor. Los resultados se han remitido a la revista International Journal of Technology Assessment in Health Care (26)
Estos estudios han generado además diversas comunicaciones (27-34)

Futuro
En la convocatoria de 2015 se va a solicitar un nuevo proyecto de investigación al Instituto de Salud Carlos III para validar la metodología de ponderación de los indicadores de hemodiálisis, mediante la realización de varios grupos de ponderación independientes en España, utilizando dos metodologías multi-criterio simultáneamente, la suma de ponderaciones y el proceso analítico jerárquico. Posteriormente, el proyecto contempla la realización de diversos grupos de ponderación, utilizando la misma metodología, en diversos entornos culturales diferentes (EEUU, India, Reino Unido y República Dominicana). Si la estructura de ponderación fuera similar en todos ellos, podríamos disponer de una herramienta de evaluación del valor en centros de diálisis universal, en caso contrario, diferentes entornos culturales deberían desarrollar su propia estructura de valores y preferencias.